Подзаголовок: Lessons from the aviation industry when dealing with error
Это первая книга из категории «менеджмент», которую я читала не отрываясь с огромным интересом. Она досталась мне в подарок от самого автора с учебы по управлению изменениями, это было пару лет назад, но до книги я добралась только сейчас. Впрочем, она не устарела и вряд ли устареет.
По большому счету, это не могло не быть интересным, потому что автор всю первую часть книги разбирает конкретные авиационные катастрофы (он долго это изучал на основании материалов черных ящиков, отчетов, заключений НАСА и тд) — причем именно те, где роковую роль сыграл т.н. «человеческий фактор». При этом он проводит поминутные записи разговоров пилотов (из черных ящиков) буквально перед катастрофой. Это жутко и одновременно захватывающе.
По статистике, которую приводит автор, в период до 1983 года в США 70% всех аварий самолетов происходило из-за ошибки пилотов. Почему потом эта ситуация решительно изменилась — дальше расскажу. Но вот что удивительно: дело в разбираемых случаях совсем не в низкой квалификации, а в каком-то совершенно нелепом наборе случайностей и недопониманий между людьми в кабине. Например, в одном из рассматриваемых случаев самолет упал потому, что у первого пилота неправильно работал прибор, показывающий высоту и скорость, но два других в кабине — у второго пилота и между ними — работали корректно, а они не смогли понять, кто какими данными пользуется. И все остальные случаи — примерно в таком же роде, подчас удивительные сочетания человеческого упрямства, глупости и неумения донести информацию так, чтобы она была воспринята. Много случаев, кстати, когда капитан явно ошибается (например, делает неверные расчеты), другие люди в кабине это видят, но ничего не делают, чтобы его поправить (а предпочитают умереть). И это было бы так смешно, когда бы не было так грустно.
Еще очень удивительно, что у команды самолета, который вот-вот должен разбиться, нет никакой паники и тд. Люди, которые самолетом управляют, буквально до последних минут не понимают, что сейчас произойдет (и как их собственные действия это произведут).
Менеджмент тут, понятно, про работу команды, про «снятие погон» и про то, что страх перед смертью должен все-таки быть сильнее страхом перед тем, что «начальник заругает» (хотя на практике выходит иначе). Далее (в чем, собственно, смысл книги) автор рассказывает про концепт CRM (Crew Resource Management) — специального обучения именно для команд, которое американские авиалинии внедрили в качетстве обязательного и которое постепенно коренным образом изменило то, как взаимодействуют между собой члены команды. В частности, изменилось отношения с КВС. Автор пишет (уж не знаю, актуально ли это для наших летчиков, но почему нет), что первые пилоты гражданской авиации были такими героями-одиночками, преимущественно бывшими военными летчиками. Потом, когда управлять самолетом в одиночку стало слишком сложно, экипаж стал увеличиваться, но всегда оставался герой-КВС и «прочие», и между ними был большой разрыв, даже между первым и вторым пилотом. Из-за этого в разбираемых случаях члены команды не помогали, а только мешали друг к другу, и неслаженность их работы приводила к таким трагичным последствиям.
Во второй части книги — после введения CRM — автор описывает также случаи разных авиационных неполадок. Но тут, противу первой подборке, это ситуации, когда пилоты с честью вышли из сложной ситуации, в том числе благодаря эффективному взаимодействию. Не все эти кейсы сахар, прямо скажем, например, в одном пилоты посадили самолет, который вроде как теоретически нельзя было посадить вообще с такими техническими неисправностями, и погибла *всего* половина пассажиров. Но в основном они более воодушевляющие, конечно, но читаешь тоже с замиранием сердца.
Большим достоинством этой книги является то, что, в отличие от всех остальных книг по менеджменту, что я читала, автор не переливает из пустого в порожнее свои полторы мысли, которые он счел достаточно великими, чтобы размазать их на 500 страниц. Во-первых, книжка короткая, во-вторых, в ней много интересного фактического материала и статистики и не очень много рассуждений, а пустых слов и вовсе почти нет. Уж не знаю, поможет ли мне это в управлении изменениями, но по крайней мере развлекло.